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La ringraziamo per avere aderito a questa iniziativa. Le ricordiamo che i dati inseriti in questo form non saranno pubblicati, diffusi e/o utilizzati in alcun modo da AMICI Onlus ma serviranno esclusivamente per permetterci di contattarvi e organizzare il collegamento.  

NB. La compilazione dev'essere esclusivamente effettuata da un medico del centro

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* 1. Regione

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* 2. Provincia

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* 3. Comune

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* 4. Centro

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* 5. Responsabile del Centro

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* 6. Medici e infermieri che prenderanno parte al collegamento (i nominativi aggiuntivi posso anche essere comunicati al momento della diretta)

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* 7. Medico che compila la scheda

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* 8. e-mail del medico che compila la scheda 

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* 9. Numero di cellulare del medico che compila la scheda per eventuali contatti

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* 10. Eventuali richieste, indicazioni e comunicazioni per AMICI

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