ACCESS 21st Century Community Learning Centers Virtual Programming

ACCESS 21^st Century Community Learning Centers

Virtual Programming Registration Form

Language | اللغة | Idioma*

English عربى Español

Child's Name *

First Name

Last Name

اسم الطفل*

الاسم الأول

اسم العائلة

Nombre del niño/a*

Primer nombre

Apellido

Child's Date of Birth*

تاريخ الميلاد*

Fecha de nacimiento del niño/a*

Gender*

Male Female

Other:

الجنس*

ذكر انثى

أخرى

Sexo*

Masculino Femenino

Otro:

Race*

White Black American Indian or Alaska Native Asian Native Hawaiian or Pacific Islander

Other:

العرق*

ابيض اسود الهنود الأمريكيون أو سكان ألاسكا الأصليين آسيوي مواطن هاواي أو جزر المحيط الهادئ

أخرى

Raza*

Blanca Negra/afroamericana Indígena de las Américas o nativa de Alaska Asiática Nativa de Hawaii o de las islas del Pacifico

Otro:

Ethnicity*

Middle Eastern or North African Hispanic or Latino Neither

الأصل*

الشرق الأوسط أو شمال أفريقيا من اصل اسباني او لاتيني لا هذا ولا ذاك

Etnia*

Del medio este o África del Norte Hispana o latina Ninguna

Child's School / اسم مدرسة الطفل / Nombre de la escuela del niño/a*

Child's grade / صف الطفل / Grado del niño/a*

Primary Language of Child*

English Arabic Spanish

Other:

اللغة الأساسية للطفل *

الانجليزية العربية الاسبانية

أخرى

Idioma principal del niño/a*

Ingles Árabe Español

Otro:

Child's Home Address*

Address Line 1

Address Line 2

City

State

ZIP Code

عنوان الطفل*

العنوان الأول

سطر العنوان 2

المدينة

الولاية

الرمز البريدي

Dirección de casa del niño/a*

Dirección Línea 1

Dirección Línea 2

Ciudad

Estado

Código postal (Zip Code)

Parent's Name*

First Name

Last Name

اسم ولي الامر*

الاسم الأول

اسم العائلة

Nombre del padre/madre*

Primer nombre

Apellido

Parent's Email Address

البريد الالكتروني لولي الامر

Correo electrónico del padre/madre

Parent's Phone Number*

رقم هاتف ولي الامر *

Número de teléfono del padre/madre*

Alternate Phone Number

رقم هاتف بديل لولي الامر

Número de teléfono alternativo

Authorization to Release Consent:

تفويض لإرسال الموافقة

Autorización para divulgar el consentimiento:

I (the undersigned) certify that I am the parent or legal guardian of the student listed above, and that I have full legal authority to sign this form. I hereby authorize ACCESS and the Michigan Department of Education to obtain copies of school records of the student whose name is listed above. Records released include but are not limited to: school test results and assessments, progress reports, report card grades, state standardized test scores, student District and State ID number, free and reduced lunch status, and attendance records. I understand that ACCESS will keep these records in confidentiality and will not share them with any agency or individuals without my written permission. I understand that ACCESS will use these records to identify students’ needs and strengths, which would better enable ACCESS staff to serve my child and support his/her learning in the ACCESS 21st CCLC Afterschool Program. I further understand that I have the right to revoke this release of information at any time by submitting a written request to ACCESS’ Youth and Education Department at 2651 Saulino Ct. Dearborn, 48120. I also acknowledge that I was given a translation of this form in my native language and that I understood the content and purpose of this release before signing. I understand that there is no guarantee that a teacher or staff member of Advanced Technology Academy, Dearborn Public Schools, Detroit Public Schools Community District or Melvindale-Northern Allen Park Public Schools will be present during the online session(s). Virtual platforms that may be used: Zoom, ClassDojo, FlipGrid, Google Classroom, Remind, Microsoft Teams. I release ACCESS from any and all claims, losses, damages, injuries and liabilities and waive all rights in connection with my participation in Online Services.*

I agree to the above release. I do not agree to the above release.

أقر انا (الموقع أدناه) بأنني ولي الأمر أو الوصي القانوني للطالب المذكور أعلاه ، وأنني أمتلك السلطة القانونية الكاملة للتوقيع على هذا النموذج. أفوض بموجب هذا أكسس وإدارة التعليم في ميشيغان للحصول على نسخ من السجلات المدرسية للطالب المذكور اسمه أعلاه. تتضمن السجلات المحررة على سبيل المثال لا الحصر: نتائج الاختبارات المدرسية والتقييمات ، والتقارير المرحلية ، وتقرير كشف الدرجات ، ودرجات الاختبارات الموحدة للولاية ، ورقم هوية منطقة الطالب والولاية ، وحالة الغداء المجانية والمخفضة ، وسجلات الحضور. أفهم أن اكسس ستحتفظ بهذه السجلات بسرية ولن تشاركها مع أي وكالة أو أفراد دون إذن كتابي مني. أفهم أن اكسس ستستخدم هذه السجلات لتحديد احتياجات الطلاب ونقاط قوتهم ، مما سيمكن فريق اكسس من خدمة طفلي ودعم تعلمه في برنامج التعليم ما بعد الدوام المدرسي بشكل أفضل. أفهم أيضًا أن لدي الحق في إلغاء هذا الإصدار من المعلومات في أي وقت عن طريق إرسال طلب كتابي إلى قسم الشباب والتعليم في اكسس على العنوان التالي: 2651 سولنو كورت, ديربرن, مشجن 48120. أقر أيضًا بأنني حصلت على ترجمة لهذا النموذج بلغتي الأم وأنني فهمت محتوى هذا الإصدار والغرض منه قبل التوقيع. أفهم أنه ليس هناك ما يضمن حضور مدرس أو موظف من أكاديمية التكنولوجيا المتقدمة أو مدارس ديربورن العامة أو مدارس ديترويت العامة أو مدارس ميلفنديل-الن بارك العامة أثناء الجلسة التعليمية (الجلسات) عبر الإنترنت. المنصات الأساسية الافتراضية التي يمكن استخدامها: زووم و كلسدوجو و فلبشرت و جوجل كلاسروم و ريميند و مكرسفت تيمس.أعفي أكسس من أي وجميع المطالبات والخسائر والأضرار والإصابات والالتزامات وأتنازل عن جميع الحقوق المتعلقة بمشاركتي في الخدمات عبر الإنترنت*

أوافق على الإصدار أعلاه لا أوافق على الإصدار أعلاه

Yo (el abajo firmante) certifico que soy el padre/madre o tutor legal del estudiante mencionado anteriormente y que tengo plena autoridad legal para firmar este formulario. Por la presente autorizo a ACCESS y al Departamento de Educación de Michigan a obtener copias de los registros escolares del estudiante cuyo nombre aparece arriba. Los registros publicados incluyen, entre otros: resultados y evaluaciones de exámenes escolares, informes de progreso, calificaciones de la boleta de calificaciones, puntajes de exámenes estandarizados del estado, número de identificación del distrito y del estado del estudiante, estado de almuerzo gratis o reducido y registros de asistencia. Entiendo que ACCESS mantendrá estos registros en confidencialidad y no los compartirá con ninguna agencia o individuo sin mi permiso por escrito. Entiendo que ACCESS utilizará estos registros para identificar las necesidades y fortalezas de los estudiantes, lo que permitiría al personal de ACCESS atender mejor a mi hijo y apoyar su aprendizaje en el programa extraescolar de ACCESS 21st CCLC. Además, entiendo que tengo el derecho de revocar esta divulgación de información en cualquier momento mediante la presentación de una solicitud por escrito al Departamento de Educación y Juventud de ACCESS en 2651 Saulino Ct. Dearborn, 48120. También reconozco que me entregaron una traducción de este formulario en mi idioma nativo y que comprendí el contenido y el propósito de este comunicado antes de firmarlo. Entiendo que no hay garantía de que un maestro o miembro del personal de la Academia de Tecnología Avanzada, las Escuelas Públicas de Dearborn, el Distrito Comunitario de las Escuelas Públicas de Detroit o las Escuelas Públicas de Melvindale-Northern Allen Park estará presente durante las sesiones en línea. Plataformas virtuales que se pueden utilizar: Zoom, ClassDojo, FlipGrid, Google Classroom, Remind, Microsoft Teams. Libero a ACCESS de todas y cada una de las reclamaciones, pérdidas, daños y perjuicios, lesiones, gastos y responsabilidades, y renuncio a todos los derechos relacionados con mi participación en los servicios en línea.*

Estoy de acuerdo con el comunicado anterior. No estoy de acuerdo con el comunicado anterior

These sessions may be recorded. *

I do not give permission for my child to be photographed, videotaped or audio recorded for the purpose of the program. I give permission for my child to be photographed, videotaped or audio recorded for the purpose of the program.

قد يتم تسجيل هذه الجلسات *

لا أعطي الإذن لطفلي بالتصوير أو التصوير بالفيديو أو التسجيل الصوتي لغرض البرنامج أعطي الإذن لطفلي ليتم تصويره أو تصويره على شريط فيديو أو تسجيل صوتي لغرض البرنامج

Estas sesiones se pueden grabar. *

No doy permiso para que mi hijo sea fotografiado, grabado en video o grabado en audio con el propósito del programa. Sí doy permiso para que mi hijo sea fotografiado, grabado en video o grabado en audio con el propósito del programa.

Parent's Signature*

[clear]

Use your mouse or finger to draw your signature above

توقيع ولي الامر*

[إلغاء]

Use your mouse or finger to draw your signature above

Firma del padre/madre*

[borrar]

Use su mouse o dedo para dibujar su firma arriba

Please type name*

First Name

Last Name

اكتب اسمك *

الاسم الأول

اسم العائلة

Favor de teclar el nombre*

Primer nombre

Apellido

Note: You will receive an email or text message from an ACCESS employee containing a link to the virtual event.

ملاحظة: ستتلقى رسالة بريد إلكتروني أو رسالة نصية من أحد موظفي اكسس تحتوي على رابط للحدث الافتراضي.

Nota: Usted recibirá un correo electrónico o mensaje de texto de un empleado de ACCESS que contiene un enlace al evento virtual.