Form Pendaftaran Jaminan Kesehatan

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Mohon Teliti dalam Mengisi Form Pendaftaran, Data Diri sesuaikan dengan Data Kependudukan KTP atau Kartu Keluarga, Cek Kembali sebelum disimpan / Submit
𝗦𝘆𝗮𝗿𝗮𝘁 𝗣𝗲𝗻𝗱𝗮𝗳𝘁𝗮𝗿𝗮𝗻 :
𝟭. 𝗦𝘂𝗿𝗮𝘁 𝗥𝗲𝗸𝗼𝗺𝗲𝗻𝗱𝗮𝘀𝗶 𝗱𝗮𝗿𝗶 𝗧𝗶𝗺 𝗧𝗞𝗣𝗞 𝗞𝗮𝗹𝘂𝗿𝗮𝗵𝗮𝗻/𝗗𝗲𝘀𝗮
𝟮. 𝗦𝘂𝗿𝗮𝘁 𝗞𝗲𝘁𝗲𝗿𝗮𝗻𝗴𝗮𝗻 𝗧𝗶𝗱𝗮𝗸 𝗠𝗮𝗺𝗽𝘂 (𝗦𝗞𝗧𝗠)
𝟯. 𝗦𝘂𝗿𝗮𝘁 𝗣𝗲𝗿𝗻𝘆𝗮𝘁𝗮𝗮𝗻 𝗠𝗶𝘀𝗸𝗶𝗻
𝟰. 𝗦𝗸𝗿𝗶𝗻𝗶𝗻𝗴 𝗞𝗲𝗹𝗮𝘆𝗮𝗸𝗮𝗻 𝗦𝗜𝗗
𝟱. 𝗙𝗼𝘁𝗼𝗰𝗼𝗽𝘆 𝗞𝗮𝗿𝘁𝘂 𝗞𝗲𝗹𝘂𝗮𝗿𝗴𝗮
𝟲. 𝗙𝗼𝘁𝗼𝗰𝗼𝗽𝘆 𝗞𝗧𝗣 / 𝗔𝗸𝘁𝗲
𝟳. 𝗥𝗲𝗸𝗲𝗻𝗶𝗻𝗴 𝗟𝗶𝘀𝘁𝗿𝗶𝗸 𝗺𝗮𝘅 𝟵𝟬𝟬 𝗪 / 𝗦𝘂𝗿𝗮𝘁 𝗞𝗲𝘁𝗲𝗿𝗮𝗻𝗴𝗮𝗻 𝗯𝗲𝗹𝘂𝗺 𝗺𝗲𝗺𝗽𝘂𝗻𝘆𝗮𝗶 𝗹𝗶𝘀𝘁𝗿𝗶𝗸 𝘀𝗲𝗻𝗱𝗶𝗿𝗶

**𝗗𝗼𝗸𝘂𝗺𝗲𝗻 𝗣𝗲𝗿𝘀𝘆𝗮𝗿𝗮𝘁𝗮𝗻 𝗱𝗶𝗸𝘂𝗺𝗽𝘂𝗹𝗸𝗮𝗻 𝗱𝗶 𝗠𝗣𝗣 𝗧𝗲𝗿𝗺𝗶𝗻𝗮𝗹 𝗗𝗵𝗮𝗸𝘀𝗶𝗻𝗮𝗿𝗴𝗮 𝗦𝗲𝗹𝗮𝗻𝗴 𝗪𝗼𝗻𝗼𝘀𝗮𝗿𝗶 (𝗦𝘁𝗮𝗻 𝗗𝗶𝗻𝗮𝘀 𝗦𝗼𝘀𝗶𝗮𝗹) 𝘁𝗲𝘁𝗮𝗽 𝗱𝗲𝗻𝗴𝗮𝗻 𝗡𝗼𝗺𝗼𝗿 𝗔𝗻𝘁𝗿𝗶𝗮𝗻 𝘂𝗻𝘁𝘂𝗸 𝗣𝗿𝗼𝘀𝗲𝘀 𝗩𝗲𝗿𝗶𝗳𝗶𝗸𝗮𝘀𝗶 𝗱𝗮𝗻 𝗩𝗮𝗹𝗶𝗱𝗮𝘀𝗶 𝗗𝗼𝗸𝘂𝗺𝗲𝗻**

Jenis Kepesertaan Jaminan Kesehatan yang biayai Pemerintah Kab. Gunungkidul *

Peserta Baru (Peserta yang belum Memiliki Jaminan Kesehatan)

Peserta Non Aktif (Peserta yang Jaminan Kesehatan tidak Aktif)

Migrasi (Peserta Mandiri Pindah ke Peserta dibiayai Pemerintah)

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms