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Flexibilité & Métacognition
Nous vous remercions de l'intérêt que vous portez à notre étude. Merci de remplir attentivement le formulaire ci-dessous, puis cliquez sur le bouton "Envoyer". Nous vous contacterons quelques temps avant le début de l'expérience pour confirmer votre disponibilité. Les données recueillies sont totalement confidentielles et leur traitement anonyme.
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Niveau d'étude
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Sans diplôme ou Brevet des collèges
CAP ou BEP
Baccalauréat général, technologique ou professionnel
Diplômes de niveau Bac plus 2 (DUT, BTS, DEUG, écoles des formations sanitaires ou sociales,...)
Diplômes de niveau Licence (Bac plus 3)
Diplômes de niveau Master (Bac plus 5) ou diplômes de grande école
Doctorat
Situation professionnelle
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Sans emploi
Etudiant
Actif à temps partiel
Actif à temps plein
Retraité
Votre profession
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Mettre "ne s'applique pas" si étudiant ou le dernier emploi occupé si actuellement sans emploi/retraité
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Latéralité manuelle
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Gaucher
Droitier
Ambidextre
Vision
*
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Parfaite sans correction
Port de lunettes occasionnel
Port de lunettes permanent
Port de lentilles de contact
Langue maternelle
*
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Prenez-vous des médicaments (avec ou sans prescription médicale) ?
*
Choose
Oui
Non
Si oui, lesquels ?
Your answer
Avez-vous déjà eu un problème neurologique (par exemple: traumatisme cérébral, accident vasculaire, épilepsie, coma, commotion cérébrale) ?
*
Choose
Oui
Non
Si oui, pourriez-vous préciser ?
Your answer
Avez-vous déjà eu un problème psychiatrique (par exemple: dépression, psychose, schizophrénie) ?
*
Choose
Oui
Non
Si oui, pourriez-vous précisez ?
Your answer
Consommez-vous de l'alcool ? (en moyenne)
*
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Jamais
Moins de 1 verre de vin ou bière / jour
Environ 1 verre de vin ou bière / jour
Plusieurs verres / jour
Consommez-vous des drogues ?
*
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Jamais
Occasionnellement
Régulièrement
Si oui, pourriez-vous précisez ?
Your answer
Êtes-vous porteur de matériel métallique ?
*
Non
Pacemaker ou stimulateur cardiaque
Clip ou coil neurochirurgical pour anévrisme cérébral
Valvule cardiaque
Prothèse auditive ou implant cochléaire
Valve de dérivation ventriculaire
Appareil dentaire (les plombages sont ok)
Filtre dans la veine cave contre les embolies pulmonaires
Endoprothèse (stent) vasculaire ou coronaire
Piercing
Broche ou vis pour fracture osseuse
Pompe pharmacologique
Stérilet
Autre matériel métallique ou prothèse
Required
Avez-vous ou pourriez-vous avoir un corps étranger dans l'œil ? Avez-vous été exposé à de possibles éclats métalliques dans votre travail (travail sur métaux, soudure au chalumeau, etc...) ?
*
Choose
Oui
Non
Avez-vous subi une opération chirurgicale ces 6 dernières semaines ?
*
Choose
Oui
Non
Si oui, pourriez-vous précisez ?
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Êtes-vous porteur de tatouages importants ?
*
Choose
Oui
Non
Si oui, pourriez-vous précisez ?
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Pour les femmes : pourriez-vous être enceinte ?
*
Pour les hommes, indiquez "Non"
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Oui
Non
Êtes-vous claustrophobe ?
*
Choose
Oui
Non
Pouvez-vous rester allongé(e) à plat sans problème ?
*
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Oui
Non
Commentaires éventuels (par exemple, jours/heures préférés pour participer) ou toute éventuelle question :
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