Day One Food Distribution Registration
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
First and Last Name /  nombre y apellido *
Address / Dirección *
Phone Number / Numero de telefono *
Email Address / correo electrónico
How did you hear about the event? / ¿Cómo se enteró del evento? *
What Time Would You Like to Pick Up Your Grocery Box? (Choose 1 Hour Window) / ¿A qué hora le gustaría recoger su caja de comida? (Elija una ventana de 1 hora) *
Do you notice marijuana smoke at your local parks? / ¿Notas humo de marihuana en tus parques locales? *
Do you believe marijuana is an issue in your community? / ¿Cree que la marihuana es un problema en su comunidad? *
Have you been exposed to secondhand smoke in your apartment or condo? / ¿Ha estado expuesto al humo de segunda mano en su apartamento o condominio? *
If yes above, would you like to learn more about how to work on eliminating secondhand smoke in multi-unit housing? / En caso afirmativo, ¿le gustaría obtener más información sobre cómo trabajar para eliminar el humo de segunda mano en viviendas de varias unidades? *
Do you make  less than $56,000 a year? / ¿Gana menos de $ 56,000 al año? *
Have you filed your taxes? / ¿Ha presentado sus impuestos? *
Do you know how to safely dispose of unwanted, expired or unused prescription drugs? / ¿Sabe cómo desechar seguramente los medicamentos recetados no ya no son deseados, que estan vencidos o no utilizados? *
Are you interested in a FREE training on preventing prescription drug misuse and accidental overdose? / ¿Está interesado en un entrenamiento GRATUITA sobre cómo prevenir el uso indebido de medicamentos recetados y la sobredosis accidental? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of Day One. Report Abuse
Google Forms