E-vény kiváltására vonatkozó űrlap
Tisztelt Partnerünk!

Az alábbiakban termékcsoportonként felsoroltuk a lehetőségeket, melyek kapcsán e-vény kiváltását kezdeményezheti.

Kérjük, hogy szíveskedjen kiválasztani azon eszközöket, amelyekről rendelkezik érvényes e-vénnyel és szeretné azok kiváltását kezdeményezni.
Ha több e-vénnyel rendelkezik, akkor az azokkal kapcsolatos kiváltási szándékát egyszerre is tudja jelezni.

Ha egy-egy termékcsoport Önt nem érinti, azokat kérjük, hagyja üresen.

Fizetéssel kapcsolatos lehetőségeit (csekk, utalás, részletfizetés, önkéntes egészségpénztár) az űrlap utolsó részében találja.


Együttműködését köszönjük!
Medtronic Hungária Kft.


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Páciens neve *
Kérjük, minden esetben a páciens nevét adja meg, pontosan úgy, ahogy az e-vényen szerepel!
Páciens születési dátuma *
MM
/
DD
/
YYYY
Medtronic "vevő" azonosító
Kérjük, a kiszolgálás gyorsítása érdekében adja meg - ha rendelkezik vele. (Egy korábbi számla jobb felső részén található)
Medtronic "Vevő" azonosító - A számla jobb felső részén található
Páciens TAJ-száma *
Helyes formátum: 012-345-678
Telefonos elérhetőség
Helyes formátum: 36301234567 (Páciens vagy törvényes képviselő telefonos elérhetősége)
Szenzor
Amennyiben nem kíván ilyet beváltani, hagyja üresen. (A Guardian 4 szenzor kizárólag patikai forgalomban elérhető; MMT-7040, 7 napos)
Clear selection
Tesztcsík
Amennyiben nem kíván ilyet beváltani, hagyja üresen.
Clear selection
Infúziós szerelék
Előfordulhat, hogy Ön több típusú infúziós szereléket használ, így orvosa több szerelékes vényt írt fel. Amennyiben így van, lehetősége van kiválasztani minden olyan típust, amit szeretne beváltani. FONTOS: Minden kiválasztott típusról KÜLÖN vénnyel kell rendelkezni! Amennyiben nem kíván ilyet beváltani, hagyja üresen.
Inzulintartály
Amennyiben nem kíván ilyet beváltani, hagyja üresen.
Clear selection
Inzulinpumpa
Amennyiben nem kíván ilyet beváltani, hagyja üresen.
Clear selection
Távadó (jeladó)
Amennyiben nem kíván ilyet beváltani, hagyja üresen.
Clear selection
Fizetés módja *
Kérjük, válasszon fizetési módot! (Előfordulhat, hogy 100%-os támogatásra jogosult bizonyos termékek esetében. Számlát azonban ilyen esetben is kell kiállítanunk, de fizetési kötelezettsége nem keletkezik.)
Számlázás módja *
E-számlát akkor tudunk biztosítani, ha a kérdőív elején a Medtronic "vevő" azonosítót is kitöltötte. Elképzelhető, hogy az itt választott számlázási mód csak a következő vénybeváltástól érvényesül. E-számla esetén CSEKKET nem tudunk biztosítani.
Részletfizetés
Ha nem szeretne részletfizetést, hagyja üresen. Részletfizetést NEM tudunk nyújtani önkéntes egészségpénzári elszámolás esetén!
Önkéntes egészségpénztári elszámolás esetén kérjük adja meg a tagsági számát...
FIGYELEM: Az EP tag nevét is kérjük megadni, ha az nem egyezik a páciens nevével! Részletfizetés EP-számla esetében NEM vehető igénybe! Példa: Minta Gábor, 0328763
Önkéntes egészségpénztári elszámolás esetén kérjük válassza ki a pénztár nevét...
Részletfizetés ebben az esetben NEM vehető igénybe!
Clear selection
Kijelentem, hogy a fenti adatokat az e-vényem beváltása kapcsán adom meg, s ezen adatok kezeléséhez kifejezetten hozzájárulok. *
Amennyiben nem járul hozzá az adatkezeléshez , úgy e-vényét a Medtronic Hungária Kft székhelyén tudja személyesen beváltani. (1113 Budapest, Bocskai u 134-146)
Megjegyzés
Ha szükséges egyéb információ megadása, itt megteheti. (Kizárólag e-vény beváltással kapcsolatos adat adható meg!)
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms